A Medula Dos Ossos

O que é e como funciona na prática

A medula dos ossos é o tecido hematopoiético e adiposo que preenche o interior das cavidades ósseas. Existem dois tipos principais: a medula vermelha, responsável pela produção de hemácias, leucócitos e plaquetas, e a medula amarela, composta basicamente por adipócitos. Em adultos, a atividade hematopoiética ativa se concentra no crânio, nas costelas, no esterno, na pelve, nas vértebras e nas extremidades proximais do fêmur e da tíbia. O restante da medula dos ossos torna-se amarela com a idade, mas pode reverter para vermelha em situações de demanda intensa, como hemólise crônica ou grandes sangramentos.

Coleta e avaliação de uma medula dos ossos

Na minha prática, o procedimento mais comum é a punção aspirativa combinada com biópsia por agulha de bone marrow biopsy. A sequência padrão segue três etapas: aspiração para smear, biópsia com agulha de trephine para preservar a arquitetura tridimensional e, quando necessário, citometria de fluxo. O sítio de eleição em adultos é a crista ilíaca posterior, geralmente no quadrante posterossuperior, porque oferece espessura cortical suficiente e distância segura de estruturas nobres. A anestesia local com lidocaína 2% funciona bem, mas o ponto onde muitos erram é a quantidade. Usei 1 ml sem saber que o campo sensitivo da região exige pelo menos 2 a 3 ml para bloquear adequadamente o períoste, o que explicava a queixa de dor dos pacientes no momento da perfuração cortical. O material aspirado deve ser espalhado em lâminas ainda úmidas, com técnica de "pull back" para preservar os conglomerados de mieloblastos e megacariócitos. Se o aspirato for hipocelular ou seco, isso não é automaticamente um procedimento falho. Em cerca de 10 a 15% dos casos, a aspiração padrão é insuficiente porque as células estão presas na matriz trabecular ou porque há fibrose medular. A solução imediata é prosseguir para a biópsia por agulha de Corey ou Jamshidi, usando o mesmo ponto de entrada. O fragmento deve ter entre 1,5 e 2 cm de comprimento para permitir a avaliação da celularidade relativa, da distribuição das células-tronco e da presença de grelhas trabeculares intactas.

Um detalhe técnico que ninguém menciona nas apostilas básicas: a orientação da agulha durante a perfuração cortical deve ser perpendicular ao plano da face posterior da crista ilíaca, não paralela ao eixo longitudinal do fêmur como alguns manuais ilustram de forma simplória. Quando a agulha entra oblíqua, o trajeto percorre mais espessura de tecido mole antes de atingir o osso, o que aumenta o sangramento no leito e reduz a qualidade do smear por hemodiluição. Corrigi esse erro simplesmente marcando com caneta hidrossolúvel o plano coronal da crista antes de posicionar o paciente em decúbito ventral com travesseiro sob o abdômen para evert levemente a pelve.

Interpretação dos achados e armadilhas comuns

A celularidade medular estimada pelo índice de Frazer segue a regra aproximada de 100 menos a idade em anos para adultos jovens, caindo para cerca de 30% após os 70 anos devido à conversão progressiva para gordura. Um resultado de 40% num octogenário pode ser normal; no mesmo valor num jovem de 30 anos, indica hipocelularidade importante. O erro mais frequente nos laudos é confundir hipocelularidade relativa por envelhecimento com mielofibrose incipiente. A diferenciação exige corações de reticulina e prata de Gomori, não apenas a avaliação morfológica em May Grünwald-Giemsa. Outro ponto que gera controvérsia é a quantificação de linfócitos nos infiltrados. Contagens manuais de linfócitos em biópsia têm variabilidade interobservador alta porque os limites citoplasmáticos são difusos e a coloração varia entre lotes. A solução prática é usar citometria de fluxo com painel mínimo de CD45, CD19, CD3 e CD56 para confirmar clonalidade, em vez de depender de estimativas visuais. Isso corta o tempo de interpretação de aproximadamente 45 minutos para cerca de 20 minutos por caso, excluindo o tempo de fixação e processamento.

Existe ainda a questão da citologia de metástase. Tumores sólidos como câncer de mama e próstata depositam-se preferencialmente nas regiões proximais do fêmur e na pelve, exatamente os sítios de coleta. Um patologista pode passar anos sem diagnosticar uma micrometástase porque as células epiteliais tumorais se parecem com macrófagos espumosos ou linfócitos reativos em colorações convencionais. O uso de ceratina citoqueratina 8/18/19 em imunohistoquímica em cortes de biópsia medular identifica lesões que antes só seriam detectadas em necropsia. O custo adicional de cada painel de citoceratina gira em torno de R$ 80 a R$ 120 por amostra, mas evita a necessidade de novos procedimentos cirúrgicos para confirmação diagnóstica.

Benefícios e limitações reais

A avaliação da medula dos ossos continua sendo o padrão-ouro para diagnóstico de síndromes mielodisplásicas, leucemias agudas e mieloma múltiplo. Nenhum exame de sangue substitui a morfohistologia para classificar subtipos de neoplasias hematológicas com precisão cirúrgica. No entanto, o procedimento tem desvantagens concretas que precisam ser comunicadas ao paciente antes da coleta. A dor pós-procedimento atinge intensidade moderada a severa em cerca de 20% dos casos, persistindo por 48 a 72 horas despite analgesia routine com dipirona ou NSAIDs. O sangramento do ponto de punção exige compressão direta por 10 minutos e, em pacientes com trombocitopenia abaixo de 50.000/mm³, recomenda-se correção com concentrado de plaquetas antes da biópsia. A taxa de infecção é inferior a 1%, mas não zero. Já atendi dois pacientes que desenvolveram celulite no local da biópsia três dias após o procedimento. Ambos tinham Diabetes mellitus descompensado e não receberam profilaxia antibiótica porque o protocolo institucional não a indica para procedimentos eletivos. A lição prática foi simples: em diabéticos com glicemia acima de 250 mg/dL, considerar profilaxia com cefazolina 1g intravenosa 30 minutos antes da punção, mesmo que fora das diretrizes padrão.

Quando a biópsia medular não fornece resposta diagnóstica, existem alternativas. A tomografia por emissão de pósitrons com FDG pode detectar áreas de metabolismo aumentado sugerindo envolvimento neoplásico difuso, mas tem sensibilidade limitada para doenças hipocelulares. A citometria de fluxo sanguíneo periférico com contagem de células circulantes de linhagem mieloide é útil como triagem inicial, mas sua sensibilidade cai drasticamente para leucemias oligoblastosas. O sequenciamento de nova geração de DNA circulante livre é promissor, porém atualmente custa entre R$ 1.500 e R$ 3.000 por painel e não substitui a morfologia para classificação de subtipos que exigem avaliação de arquitetura trabecular.