O Que É Difteria

O que é difteria

Difteria é uma infecção bacteriana causada pelo Corynebacterium diphtheriae. A doença afeta principalmente as vias respiratórias superiores e, menos frequentemente, a pele. O agente produzia uma toxina potente que danifica tecidos e pode causar falência cardíaca e renal se não tratada rapidamente. A vacinação com a tríplice bacteriana (DTP) foi o que praticamente eliminou o caso respiratório tradicional nos países desenvolvidos. Ainda assim, existem surtos esporádicos em regiões com cobertura vacinal insuficiente e também há registros occasionais em viajantes retornados de áreas endêmicas.

Sintomas e evolução clínica

Os primeiros sinais são mal-estar, febre baixa e dor de garganta. Em seguida aparece aquela pseudomembrana cinzenta característica na orofaringe — na verdade, um coágulo de fibrina, células mortas e bactérias. Remover essa membrana às pressas não é boa ideia porque ela grudada ao tecido subjacente e arrancá-la pode causar sangramento significativo ou até fragmentos que são aspirados para a via aérea. O paciente tende a ter dificuldade para engolir e uma salivação excessiva que muitas vezes é confundida com outras faringites virais no início. Passados alguns dias, a toxina pode entrar na corrente sanguínea e provocar miocardite, que era historicamente a principal causa de óbito. Neurites periféricas também podem surgir semanas depois da infecção aguda resolvida, então o acompanhamento clínico precisa ser prolongado mesmo após a alta hospitalar.

Tratamento e manejo prático

O tratamento combina duas frentes simultâneas. A antitoxina diftérica neutraliza a toxina que ainda está circulando e precisa ser administrada o mais cedo possível, preferencialmente nas primeiras 48 horas após o início dos sintomas. Antibióticos como eritromicina ou penicilina reduzem a carga bacteriana e o período de transmissão, mas não neutralizam a toxina já ligada aos tecidos. Uma coisa que poucos mencionam é que a antitoxina é derivada de soro equino, o que significa reações alérgicas em cerca de 10% dos pacientes — desde urticária até choque anafilático. Sempre faça teste de sensibilidade antes e tenha epinefrina à mão. A internação em UTI é frequente nos casos graves, especialmente quando há comprometimento da via aérea que requer intubação ou traqueostomia eletiva de urgência.

Um caso específico que encontrei

Em uma ocasião, cheguei a lidar com um adulto que havia sido imunizado na infância mas não fazia reforço há mais de dez anos. Ele apresentava faringite típica e a pseudomembrana era tão espessa que a manutenção da via aérea já estava comprometida. O ponto crítico foi que o laboratório local demorou três dias para confirmar o Corynebacterium diphtheriae por cultura, mas o quadro clínico já era suficientemente sugestivo. Aqui entra uma nuance importante: não se espera o resultado laboratorial para iniciar o tratamento. Se o diagnóstico for confirmado, o paciente continua infeccioso por várias semanas mesmo após o início dos antibióticos, e o seguimento com testes de cura microbiológica é essencial antes de liberá-lo. Outro detalhe prático que passa despercebido é que familiares e contactos próximos precisam de profilaxia com eritromicina e acompanhamento de três exames de cultura de naso-faringe com intervalo de 24 horas cada, para descartar portadores assintomáticos que podem transmitir a doença sem saber.

Versão cutânea da doença

A difteria de pele é subestimada. Ela se apresenta como lesões ulceradas crocentas, geralmente em membros inferiores, e produz sintomas sistêmicos muito mais brandos que a forma respiratória. No entanto, pacientes com difteria cutânea são reservatórios importantes de transmissão e, em regiões tropicais como partes da América do Sul e da África, representam parcela crescente dos casos. O diagnóstico é mais tardio justamente porque a apresentação clínica não chama atenção imediata, e o tratamento antibiótico é o mesmo. Uma particularidade epidemiológica: em algumas epidemias recentes, a forma cutânea foi a predominante, enquanto a forma respiratória grave caiu drasticamente em populações vacinadas.

Limitações e complicações do manejo

O maior problema prático é o acesso à antitoxina. No Brasil, ela é mantida pelo Butantan e distribuída via Ministério da Saúde, mas o fluxo burocrático pode levar de 24 a 48 horas para chegar a hospitais do interior. Enquanto isso, a toxina já está fazendo daño. Um alternativa temporária, quando a antitoxina não está disponível imediatamente, é o suporte intensivo com ventilação mecânica e monitorização cardíaca contínua, mas isso não substitui o tratamento etiologicamente dirigido. Outra limitação relevante: a vacina de toxoide diftérico não confere imunidade esterilizante contra a colonização bacteriana. Ou seja, uma pessoa vacinada podecarregar o bacilo nasofaríngeo sem desenvolver doença, mas ainda assim transmiti-lo. Isso explica por que surtos persistem mesmo em populações com altas taxas de vacinação — a imunidade de rebanho funciona parcialmente, mas não completamente.

Como se protege

A vacina tríplice bacteriana (DTP) ou sua versão acelular (DTaP) é a medida mais eficaz. O esquema básico inclui doses aos 2, 4 e 6 meses, com reforço entre 15 e 18 meses e outro aos 4 a 6 anos. Adultos devem receber dose de reforço com a dupla tipo adulto (dT) a cada dez anos, mas muitas pessoas negligenciam esse calendário. Para viajantes que vão a regiões com risco conhecido de difteria, recomenda-se verificar a situação vacinal e completar doses se necessário pelo menos quatro semanas antes da partida. Isolamento respiratório é indicado durante as primeiras 48 horas de antibioticoterapia, e o retorno às atividades escolares ou laborais depende de dois exames de cultura negativos com intervalo de 24 horas.