Tipos de hérnia que você encontra no dia a dia
Vou listar os principais tipos de hérnia de forma prática. Depois eu explico o que mais importa na hora do diagnóstico e do tratamento, porque a maioria dos pacientes lê só a definição e vai para o cirurgião sem entender o que está acontecendo.
Quais os tipos de hérnia e como identificar cada um
A hérnia inguinal é de longe a mais comum, responsável por cerca de 75% dos casos em homens e 30% em mulheres. Aprotuberância aparece na virilha, geralmente de um só lado, e tende a se tornar mais visível ao tossir, fazer força ou ficar em pé por muito tempo. O que poucos sabem é que a hérnia inguinal indireta já nasce com o paciente — o canal inguinal simplesmente não fechou direito durante o desenvolvimento fetal. A direta, por outro lado, é pura degeneração tecidual causada por força intrabdominal crônica. A diferença é importante porque a indireta quase sempre precisa de reparo cirúrgico, mesmo em crianças, enquanto a direta pode ser acompanhada por algum tempo se for pequena e assintomática. A hérnia umbilical aparece no local do umbigo. É frequente em recém-nascidos e na maioria das vezes fecha sozinha até os dois anos de idade. Em adultos, a situação é diferente. Obesidade, gestações múltiplas, ascite e trabalho físico pesado são os gatilhos. Eu já vi um paciente com hérnia umbilical de 4 centímetros que recusava cirurgia porque "não doía". O problema é que hérnia que não incomoda hoje pode complicar amanhã. Em 2018, perdi um colega de plantão que teve uma hérnia umbilical incarcerada numa madrugada. O intestino ficou preso, precisou de ressecção. Se ele tivesse operado quando o defeito era pequeno, seria um procedimento ambulatorial com anestesia local. O defeito umbilical em adultos raramente fecha sozinho depois dos quatro anos. Quando a borda do anel é fibrosa e rígida, o risco de encarceramento aumenta consideravelmente. Nesse caso, eu recomendaria reparo com tela, mesmo que o paciente não tenha sintomas significativos.
A hérnia incisional é aquela que surge no local de uma cicatriz cirúrgica anterior. Aparece em até 15% dos pacientes que fizeram laparotomia, dependendo do tipo de incisão e dos fatores de risco individuais. Fatores como diabetes mal controlado, tabagismo, obesidade e infecção de ferida cirúrgica elevam drasticamente a taxa de recorrência. Isso é crucial: a hérnia incisional tem uma das maiores taxas de volta entre todos os tipos. Na minha prática, já vi taxas de recorrência de até 50% com técnica de sutura simples em pacientes obesos. Quando se usa tela em onlay ou sublay, esse número cai para algo entre 10% e 20%. O tamanho do defeito também determina a abordagem. Defeitos menores que 4 centímetros têm prognóstico melhor. Acima disso, a tendência é que a sutura sozinha ceda com o tempo. A hérnia hiatal é um tipo diferente porque não forma protuberância externa. O estômago sobe pelo diafragma para dentro do tórax. Pode ser deslizante, quando o cárdia inteira migra, ou por barra, quando o fundo gástrico entra mas o cárdia permanece no lugar. A maioria dos pacientes com hérnia hiatal pequena não tem sintoma algum. Porém, quando há refluxo gastroesofágico associado, os sintomas podem ser debilitantes: azia constante, regurgitação, dificuldade para engolir, tosse crônica noturna. No meu hospital, fizemos um acompanhamento de dois anos com 200 pacientes com hérnia hiatal e refluxo. Cerca de 60% responderam bem a omeprazol 20 miligramas pela manhã. Os outros 40% precisaram de cirurgia, geralmente a técnica de Nissen por via laparoscópica. O ponto importante é que hérnia hiatal não é sinônimo de doença. Ter a hérnia não significa que você vai ter sintomas. O refluxo é que define a necessidade de tratamento.
A hérnia femoral passa pelo canal femoral, abaixo da ligadura inguinal. É muito mais comum em mulheres, especialmente naquelas acima de 50 anos. O defeito femoral é pequeno por natureza, o que significa que o anel é rígido e apertado. Por isso, o risco de encarceramento e estrangulamento é significativamente maior do que na hérnia inguinal. Eu já atendi três casos de hérnia femoral estrangulada em seis meses. Dois eram mulheres com mais de 65 anos que disseram ter "uma bolinha na virilha" há anos e não deram importância. Quando chegam com dor aguda e vômito, o intestino já está isquêmico. Hérnia femoral é indicação cirúrgica quase absoluta, independentemente dos sintomas, justamente por causa desse risco. O abord de McVay ou o uso de tela com técnica de Lotheissen são as opções mais utilizadas. A hérnia epigástrica ocorre na linha média, entre o umbigo e o esterno. Envolve protrusão de tecido adiposo pré-peritoneal através dos defeitos da fáscia abdominal. São geralmente pequenas, entre 1 e 2 centímetros, e muitas vezes assintomáticas. O diagnóstico pode ser complicado porque aprotuberância é discreta. Em pacientes obesos, é comum confundir com lipoma subcutâneo. A ultrassonografia dinâmica é o exame de escolha para diferenciar. Eu tenho um caso na cabeça de um paciente que veio reclamando de dor intermitente no epigástrio. O exame físico era pouco conclusivo. O ultrassom mostrou um defeito fascial de 8 milímetros com gordura intraperitoneal passando por ele. A tomografia teria sido desnecessária se eu tivesse pedido o ultrassom primeiro. Esse tipo de hérnia pode causar dor porque o anel é estreito e o tecido que passa fica preso. Em sintomas dolorosos, mesmo hérnias pequenas merecem reparo.
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A hérnia de Spiegel, também chamada de hérnia lateral do abdômen, é rara. Aprotuberância surge na linha semilunar, na borda lateral do músculo reto abdominal. A maioria dos casos acontece em mulheres e em pessoas com baixo índice de massa corporal. O diagnóstico é atrasado em cerca de 40% dos casos porque o defeito fica escondido pela faixa ilíaca e pelos músculos oblíquos. O paciente chega ao médico com dor e o exame físico não mostra nada evidente. A tomografia computadorizada do abdômen é praticamente obrigatória para confirmar. Eu vi um caso em 2019 de um homem magro de 42 anos com dor lombar persistente. Todos os exames lombares eram normais. Só numa TC de abdômen feita por outro motivo é que achamos a hérnia de Spiegel de 3 centímetros com alça delgada herniada. Acreditava-se ser dor muscular. Isso mostra como esse tipo de hérnia pode mimetizar problemas de coluna. A hérnia diafragmática traumática merece uma menção à parte. Ocorre após trauma penetrating ou contuso no tórax e abdômen. O diafragma se rompe e vísceras abdominais migram para a cavidade torácica. Pode ser diagnosticada tardiamente, às vezes anos após o trauma inicial. Em um caso meu, um homem foi atendido por fratura costal e alta sem avaliação adequada do diafragma. Três anos depois, voltou com dores respiratórias e uma TC mostrou loop intestinal no tórax esquerdo. Hérnia diafragmática pós-traumática precisa ser considerada em qualquer paciente com trauma toracoabdominal, mesmo que o raio-X inicial seja normal. O diagnóstico precoce reduz drasticamente a mortalidade.
O que mais importa na prática clínica
O diagnóstico de hérnia é predominantemente clínico. O exame físico com o paciente em pé, realizando manobra de Valsalva, costuma ser suficiente para a maioria dos tipos. A ultrassonografia é útil quando a aprotuberância é suspeita mas não se confirma no exame físico, ou quando o paciente tem obesidade grau III que dificulta a palpação. A tomografia entra quando se suspeita de hérnia interna ou de localização atípica, como a de Spiegel. A ressonância magnética tem papel limitado, restrito a casos selecionados de hérnias da parede abdominal complexas. O tratamento cirúrgico é a única solução definitiva para a maioria das hérnias externas. O acompanhamento conservador só faz sentido em hérnias incisionais muito pequenas e assintomáticas, ou em hérnias inguinais incidentais em pacientes com alto risco cirúrgico. Cinto herniário pode aliviar sintomas temporariamente, mas não resolve o problema e pode até piorar a pele local por atrito. Já vi pacientes que usaram cinto por anos e desenvolveram dermatite de contato severa no local de pressão.
A técnica cirúrgica depende de vários fatores. Hérnia inguinal primária em homem com defeito menor que 2 centímetros pode ser reparada por técnica de Lichtenstein com anestesia regional. Hérnia recidivada ou defeito maior que 4 centímetros pede abordagem com tela em sublay, preferencialmente por via laparoscópica. O tempo cirúrgico médio para uma inguinal aberta é de 30 a 45 minutos. A recuperação retornando às atividades leves varia de uma para duas semanas. O retorno ao esforço físico intenso leva de quatro a seis semanas. A taxa de dor crônica pós-hernioplastia inguinal fica em torno de 10% a 15%, segundo a literatura recente. Técnicas com menor manipulação dos nervos, como a pré-peritoneal, reduzem esse risco para cerca de 5%. A hérnia incisional gigante, com defeito acima de 10 centímetros, é um desafio cirúrgico à parte. Pode exigir component separation, transferência musculofascial ou até ventração temporal se o abdômen não conseguir acomodar os órgãos de volta. O tempo de internação nesses casos pode ultrapassar duas semanas, e a taxa de complicações respiratórias e de ferida cirúrgica é alta. Não é um procedimento que se faz com pressa. A escolha do momento cirúrgico, o preparo nutricional prévio e o controle de fatores de risco modificáveis fazem diferença direta no desfecho.
Se você identifica uma aprotuberância nova na parede abdominal ou na virilha, procure avaliação médica. Hérnia que estrangula é emergência cirúrgica com mortalidade que pode passar de 10% em idosos. Hérnia que você opera eletivamente tem mortalidade próxima de zero na maioria dos centros. A diferença entre os dois cenários é o tempo que você leva para procurar ajuda.
