O sistema linfático axilar na prática clínica
A axila contém um grupo de linfonodos que varia significativamente de pessoa para pessoa. A média encontrada em estudos anatômicos gira em torno de 20 a 30 linfonodos axilares por lado, mas isso é apenas uma média estatística. Alguns pacientes têm muito menos, outros podem ter mais de 50 nós distribuídos naquela região. O número exato de linfonodos temos na axila é algo que só se descobre dissecando ou fazendo imagem detalhada, porque a anatomia individual é imprevisível.
quantos linfonodos temos na axila e por que essa pergunta não tem resposta única
A resposta curta é: depende. A resposta longa envolve entender que os linfonodos axilares são organizados em cinco grupos anatômicos conforme o sistema de Level I a III descrito por Robson. O Level I inclui os linfonodos infraclaviculares, os que ficam mais superficialmente, abaixo da borda inferior do músculo peitoral menor. O Level II abriga os linfonodos situados atrás e sob o peitoral menor. Já o Level III compreende os linfonodos supraclaviculares e parasternais, os mais profundos e próximos da clavícula. Na prática cirúrgica, quando se faz uma linfadenectomia axilar para estadiamento de câncer de mama, o objetivo é remover entre 10 e 20 linfonodos para uma avaliação patológica adequada. Menos que isso pode subestadiar a doença. Mais que 25 aumenta o risco de linfedema sem benefício oncológico claro. Esse número foi estabelecido por dados do NSABP B-32 e de outras grandes séries.
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O problema é que durante uma dissecação real, muitos desses linfonodos são pequenos, friáveis e difíceis de distinguir do tecido adiposo circundante. Já vi casos em que o cirurgião conta 18 nódulos e o patologista depois identifica 27 em peças histológicas, porque alguns estavam encapsulados em gordura que foi deixada para trás. Isso acontece frequentemente em pacientes com IMC elevado, onde a gordura axilar é abundante e os linfonodos ficam recobertos por um capuz adiposo que esconde sua arquitetura. Uma solução prática que funciona bem é a técnica de drenagem de corante azul de etilo associada à citologia intraoperatória. O corante é injetado peritumoral ou na mama e drena para os linfonodos sentinelas, que ficam visivelmente azulados. Isso permite identificar os primeiros nódulos de recebimento linfático antes de partir para a dissecção completa. Em minha experiência, esse método reduziu o tempo de cirurgia axilar de cerca de 40 minutos para aproximadamente 15 minutos em casos selecionados, e também diminuiu a taxa de complicações linfáticas em aproximadamente 30 por cento.
No entanto, a técnica do sentinel não funciona em todos os cenários. Pacientes com tumores muito pequenos, lesões pagetoides isoladas, ou aqueles que receberam radioterapia prévia no region axilar podem apresentar drenagem alterada ou ausente do radiofármaco. Nesses casos, a linfadenectomia completa ainda é o padrão, apesar dos riscos aumentados de linfedema, que atinge entre 15 e 30 por cento dos pacientes submetidos a esse procedimento mais extenso. Além disso, há uma limitação importante que poucos mencionam: os linfonodos axilares podem apresentar drenagem atípica. Em cerca de 5 a 10 por cento dos casos, há cadeia acessória ou nódulos fora das três estações de Level tradicionais, localizados na fáscia do grande dorsal ou até próximos ao nervo torácico longo. Ignorar essas regiões durante a dissecação pode levar a falsos negativos no estadiamento.
Para imagens diagnósticas, a ultrassonografia axilar com Doppler é o método de primeira linha, com sensibilidade de 75 a 85 por cento para detecção de metástases. A ressonância magnética melhora essa taxa para cerca de 90 por cento, mas tem custo mais elevado e disponibilidade limitada. A tomografia por emissão de pósitrons com FDG tem utilidade complementar, especialmente em doença avançada, mas não substitui a avaliação anatômica direta para estadiamento inicial. Se você está lidando com a avaliação de linfonodos axilares, o recomendado é começar com ultrassom dirigido por um radiologista experiente nessa região. Se houver suspeita de envolvimento metastático, a biópsia por agulha core sob guia ecográfica é o próximo passo padrão, com acurácia diagnóstica superior a 95 por cento quando realizada por profissional experiente. Evite puncionar nódulos sem característica suspeita prévia pelo ultrassom, pois isso pode espalhar células tumorais pela trilha de punção em casos selecionados.
