A anatomia do manguito rotador e além
O ombro humano é uma estrutura relativamente complexa para o seu tamanho. Quando perguntam quantos tendoes tem no ombro, a resposta curta é que existem cerca de 4 tendões principais, mas o número varia dependendo do que você considera parte da articulação. Vou explicar o que encontrei na prática ao trabalhar com exames de ressonância e casos cirúrgicos.
quantos tendoes tem no ombro na realidade
Os quatro tendões do manguito rotador são os que todo mundo cita: supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular. O bíceps também contribui com seu tendão longo, que passa pela sulco bicipital na região anterior do ombro. Isso já nos dá cinco. A cápsula articular e os ligamentos não são tecnicamente tendões, mas muita gente os confunde em conversões informais. No supraespinhal, o tendão é o mais fino e o mais vulnerável. Ele se insere no tubérculo maior do úmero e atravessa o espaço subacromial. Na prática, é esse que eu mais vejo rompido. A maioria dos lesões acontece na zona avascular, aquela região chamada de critical zone, por volta de 1 cm proximal à inserção óssea. O fluxo sanguíneo ali é naturalmente pobre, o que dificulta a cicatrização.
O infraespinhal é mais espesso e musculoso. Fica logo abaixo do supraespinhal, na fossa infraespinhal da escápula. Quando ele está comprometido, a rotação externa fica significativamente reduzida. O teste de Lagun é o que usamos para isso no consultório: o paciente mantém o braço em rotação externa contra resistência enquanto o médico observa se há drop sign. O redondo menor é o menor dos quatro e está logo abaixo do infraespinhal. Às vezes é tão atrofiado em lesões que passa despercebido em exames iniciais. Acredito que muitos residentes o confundem com uma porção acessória do infraespinhal durante laudos. A diferença anatômica é sutil mas importante: o redondo menor tem inserção mais inferior no tubérculo maior, enquanto o infraespinhal cobre uma área mais posterior e superior.
O subescapular é o único que fica na face anterior da escápula. Sua avaliação exige técnicas específicas porque é difícil avaliar por via ultrassonográfica sem experiência. O teste de Bear Hug e o Teste de Belly Pad são os mais confiáveis clinicamente. Já vi casos onde o tendão estava parcialmente rompido e o ultrassom inicial não detectou porque o ângulo de incidência estava errado. Além desses, o tendão longo do bíceps braquial merece atenção própria. Ele passa pelo sulco intertubercular e se insere no bordo superior do lábio glenoidal. A tendinite bicipital isolada pode causar dor anterior que simula uma lesão do manguito. Em exames de imagem, a tenossinovite do bíceps aparece como líquido no sulco, e o tratamento é bem diferente.
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Na minha experiência com ressonância magnética, um detalhe que sempre causa confusão são as fáscias e retináculos. O tendão do supraespinhal tem uma faixa fascial que se funde com o deltóide e o coracoacromial. Em cortes axiais, isso pode parecer uma lesão. Eu aprendi a me corrigir olhando primeiro os cortes saguis obíquos, que mostram a continuidade do tendão de forma mais clara. Outro ponto que pouca gente considera é a variação anatômica do tendão do subescapular. Em cerca de 15 a 20% das pessoas, esse tendão apresenta uma duplicação ou uma divisão em dois feixes. Isso é normal. Já vi laudos descrevendo isso como lesão em pacientes assintomáticos, o que gerou procedimentos desnecessários.
Problemas práticos na avaliação clínica
O grande desafio quando se investiga quantos tendoes tem no ombro é que o número não é tão fixo assim. Alguns indivíduos apresentam tendões acessórios, feixes supernumerários ou fusões incompletas entre o infraespinhal e o redondo menor. A anatomia clássica ensina quatro, mas o corpo humano raramente segue livros à risca. Um caso específico que me marcou ocorreu com um paciente que tinha dor crônica no ombro direito e ressonância "normal". O exame mostrava os quatro tendões intactos. Depois de meses, percebi que a dor vinha do tendão do subescapular, que tinha uma microinstabilidade não visível na ressonância estática. Precisamos de uma ultrassonografia dinâmica, com o paciente movendo o braço, para ver o tendão subluxando durante a rotação interna. Isso mudou completamente o plano cirúrgico.
A limitação principal da imagem estática é exatamente essa: ela não mostra o que acontece durante o movimento. O tendão pode estar aparentemente íntegro em repouso e se deslocar ou friccionar durante a abduction. A ultrassonografia dinâmica resolve boa parte desses casos e não requer contraste. Mas depende muito do operador. Um técnico menos experiente pode perder o achado facilmente. Outra limitação que poucos mencionam: a artro-ressonância. Ela melhora a detecção de lesões capilares, mas pode superestimar lesões pequenas. Encontrei vários pacientes com achados de "lesão parcial do supraespinhal" na artro-ressonância que, na artroscopia, se revelaram como cambios degenerativos assintomáticos. O tratamento conservador foi suficiente nesses casos.
Quando o assunto é quantidade de tendões, também vale mencionar a bunute bicipital. Os retináculos que fixam o tendão longo do bíceps no sulco intertubercular são estruturas tendinosas importantes. Quando esses retináculos se rompem, o tendão de bíceps subluxa. Isso conta como tendão adicional envolvido na patologia do ombro, embora não faça parte do manguito rotador. Se você está pesquisando sobre quantos tendoes tem no ombro porque tem dor ou fez um exame, o recomendável é ter uma avaliação clínica complementar. O número de tendões é relevante, mas a funcionalidade deles é o que realmente importa. Um tendão com quatro feixes anatômicos pode ter função normal, enquanto um tendão com aparência perfeita na imagem pode estar disfuncionando dinamicamente. O exame de imagem é uma ferramenta, não o julgamento final.
