Entendendo o ultrassom em gestação gemelar monocoriónica
O ultrassom de gêmeos na mesma placenta é o exame de acompanhamento de uma gestação monocoriónica, ou seja, dois fetos que compartilham a mesma placenta. Isso acontece em cerca de 25 a 30% dos casais de gêmeos dizigóticos que acabam implantando tão próximos que as membranas se fundem durante a divisão embrionária. A diferença clínica em relação aos dícorios é enorme: como os fetos compartilham a circulação placentária, existem anastomoses vasculares entre as redes fetais, e isso abre espaço para complicações específicas que precisam ser monitoradas com frequência.
Como fazer o ultrassom de gêmeos na mesma placenta na prática
Antes de mais nada, você precisa ter claro qual é o objetivo do exame. O rastreamento de anastomoses vasculares e o diagnóstico de síndrome da transfusão feto-fetal (STFF) são as prioridades. Um protocolo básico inclui medição de volume de líquido amniótico em cada bolsa, avaliação do fluxo Doppler das artérias umbilicais, do ducto venoso e das artérias uterinas, mensuração do cefalorrequim (CR) de ambos os fetos e medição da bexiga fetal em cada um. A frequência de acompanhamento recomendada pela literatura e pelas sociedades de medicina fetal é a cada 15 dias entre a semana 16 e a 32, e semanalmente a partir daí em casos de risco ou já diagnosticados. O primeiro passo técnico é definir a corionicidade corretamente. Isso deve ser feito no primeiro trimestre, preferencialmente entre 11 e 14 semanas, observando o sinal daLambda e a espessura da membrana intergótica. Uma membrana grossa com três camadas visíveis é corião + dois amnios. Se a membrana parece fina e não tem o triangular coriónico, provavelmente se trata de uma monocorionidade diamniótica. Esse detalhe muda tudo no acompanhamento posterior.
Na prática clínica, o problema mais comum é a subjetividade na medida do volume de líquido amniótico. O líquido máximo vertical (LMV) pode variar de uma sessão para outra dependendo da posição fetal e do ângulo de aquisição. Para reduzir esse erro, eu sempre peço que o feto fique imóvel por alguns segundos e que a bolsa seja medida em plano sagital, respeitando as paredes uterinas como referência. Em casos onde a diferença de LMV entre as bolsas está próxima do limiar de 8 centímetros (critério para polidrâmnio e oligodrâmnio na STFF), eu repito a medição três vezes e uso a média. Isso evita diagnósticos incorretos por variabilidade técnica. Outro ponto que muita gente subestima é a avaliação do Doppler do ducto venoso. Na monocorionidade, as alterações do ducto venoso costumam aparecer antes das mudanças no volume de líquido ou no peso fetal. Um padrão de fluxo reverso na onda 'a' do ducto venoso é sinal de comprometimento cardíaco fetal e deve ser registrado em cada exame. O mesmo vale para a artéria umbilical: a ausência ou reversão do fluxo diastólico indica estresse fetal grave e justifica internação e decisão sobreTiming do parto ou intervenção.
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Quando o diagnóstico de STFF é confirmado, o manejo depende do estadiamento de Quintero. No estágio I, com diferença de volume de líquido mas sem alterações Doppler significativas, o acompanhamento estreito é suficiente. Nos estágios II a IV, a lasercoagulação das anastomoses vasculares via fetoscopia é o padrão-ouro. Casos muito precoces, com diagnóstico antes da semana 20, têm prognóstico pior e exigem discussão multidisciplinar com a família. Existe uma variação que passa despercebida com frequência: a síndroma do gêmeo oligodrâmnio-polidrâmnio seqüencial (TOPPS). É essencialmente a mesma fisiopatologia da STFF, mas sem o critério completo de diferença de volume. O gêmeo doador fica com oligodrâmnio progressivo e o receptor com polidrâmnio, mas a variação fica abaixo dos 8cm de diferença no LMV. O acompanhamento Doppler rigoroso é a única maneira de captar essa evolução antes que se instale uma STFF clássica.
Uma dica prática que pouca gente menciona é o uso de marcadores de desempenho do coração direito no receptor. O coração do gêmeo receptor trabalha sob sobrecarga de volume crônica, e isso gera dilatação do átrio direito, do ventrículo direito e da veia cava inferior. Medir esses diâmetros com M-mode e acompanhar a tendência ao longo dos exames dá uma informação prognóstica que o estadiamento de Quintero sozinho não captura. Um átrio direito com diâmetro maior que 15mm já é um sinal de alerta. Sobre o ultrassom de gêmeos na mesma placenta, o mais importante é a regularidade dos exames e a qualidade técnica. O exame demora entre 30 minutos e uma hora se for bem feito, considerando todas as medidas e Doppleres necessários. Não adianta apressar. Um exame rápido nesse tipo de gestação perde detalhes importantes e pode gerar falsa sensação de segurança. O ideal é que o profissional tenha familiaridade com medicina fetal e que o equipamento tenha capacidade de Doppler pulsado de alta sensibilidade, pelo menos 10MHz para a sonda convexa abdominal e 5 a 8MHz para a sonda endovaginal nos primeiros meses.
Limitações existem. Em fetos com posição desfavorável, algumas avaliações Dopplerc ficam inviáveis. O ducto venoso pode não ser visualizado se o feto estiver em flexão extrema ou se houver limitação acústica pela placenta anterior. Nesses casos, o ideal é agendar novo exame em 24 a 48 horas com o feto em outra posição, ou encaminhar para centro de referência com sonda endocavitária e operador experiente. Não tente improvisar medições forçadas — isso só gera dados ruins.
Download e materiais de apoio
Para quem quer se aprofundar, a Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (SBG) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) publicam protocolos anuais de acompanhamento de gemelaridade. A Society for Fetal Medicine também disponibiliza diretrizes gratuitas sobre o manejo da STFF. O importante é que essas fontes sejam consultadas como referência, não como substituto do julgamento clínico individualizado.
